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きものの女王フォーム 

2017十日町きものの女王コンテスト応募フォーム
ふりがな
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身長(必須) 体重(必須)
氏名
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cm kg
生年月日
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昭和平成  月  日生 (満 歳)
(必須) 既婚未婚 子ども()人
住所
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連絡先
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 市外局番から入力してください。
連絡先(携帯)
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E-mail
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 パソコン、携帯どちらでも可
E-mail
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確認用
 コピーしないでください。
帰省地の住所
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連絡先
(必須)
 市外局番から入力してください。
職業(勤務先)又は在席学校名
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連絡先
(必須)
 市外局番から入力してください。
4月以降の職業(勤務先)又は在席学校名
※平成29年4月以降就職先等が変更になる方のみ
連絡先  市外局番から入力してください。
コンテストを何で知りましたか?
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新聞雑誌インターネットラジオポスター・チラシ呉服店美容院知人家族飲食店その他

その他の方は、こちらにご入力ください。
応募の動機
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(200字以内)
趣味特技
(必須)
(200字以内)
今まで一番感動したこと、心に残ったこと
(必須)
(200字以内)
自己PR
(必須)
(200字以内)
画像送付
JPEG形式
ファイル容量
2MBまで
(必須
正面顔写真
正面全身写真
当実行委員会では、個人情報の保護に努めております。
ご入力いただいた皆様の個人情報及び写真データは、十日町きもの女王コンテストの関する選考・本選会・商品発送のみに使用させていただきます。
尚、本選会に出場される方については、当日ガイドブック、地元紙、公式ホームページ(http://snowfes.jp)、Facebook等に顔写真と氏名及び住所(市町村名)の掲載をしますので、ご了承ください。

個人情報の取り扱いについて 同意します。

※同意される場合は、チェックを入れてください。

captcha  左に画像で表示されている英数文字をご入力ください。


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下記の応募ボタンを1回だけ押してください。


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